一人親方様申し込みフォーム
　お申し込みを送信されましたら、自動で保険料等金額と振込口座をお知らせいたします。
　当協会よりご本人様へお申し込み確認のご連絡をいたしますので、保険料等金額はご連絡後にお振込下さい。

ご紹介の有無
まずご紹介者の有無を必ずお選びください。
加入時に紹介者が当会員様であることが条件となります。
(ただし元請会社からの紹介の場合は会社名・連絡先・住所等を明記して下さい。)
※印は必須項目です
ご紹介者の有無※




入力はリターンキーを押して進まず、クリックで移動してください。
リターンキーを押すと最初に戻ってしまいます。

直接のご紹介者様情報記入フォーム
※印は必須項目です
企業ID ID：例）000-01
企業IDがおわかりの方のみご記入下さい。 　
紹介者様名※
例) 一人親方工務店　　もしくは大阪　太郎
法人様は会社名をご記入ください。
ご担当者様名 　 例) 大阪　一郎
紹介者様が法人の場合ご担当者様名もご記入ください。
紹介者様（会社）の住所 郵便番号：郵便番号から検索　例）000-0000(半角)
都道府県：
市町村区：例) ○○市○○町
それ以降の住所：
例) 1-2-3○○ビル1階
紹介者様（会社）のTEL 　 例）000-0000-0000（半角）


お申し込みフォーム
※印は必須項目です
氏　名※ 　例）鈴木　一郎
フリガナ※ 　 例）スズキ　イチロウ
屋号
生年月日※ 年 月 日
現住所※ 郵便番号：郵便番号から検索　例）000-0000(半角)
都道府県：
市町村区： 　例) ○○市○○町
それ以降の住所： 　例) 1-2-3○○ビル1階
加入できる居住地は大阪・三重・滋賀・京都・兵庫・奈良・和歌山・鳥取・岡山・徳島・香川となります。
TEL※ 　例) 00-0000-0000（半角）
FAX FAXがある方は必ずご記入ください。
　例) 00-0000-0000（半角）
携帯電話※ 　例) 000-0000-0000（半角）
mail※ 　例) aa@aaa.com
mail（確認用)※ 　例) aa@aaa.com
希望連絡方法※ 優先順位1 優先順位2
※状況によってはご希望の連絡方法以外でご連絡させていただく場合がございます
業務又は作業内容※
例)　左官・屋内電気配線・給排水設備工事など
希望加入年月日※
至急
※申込日の午後3時までに会員保険料の着金確認が出来た方は
　最短翌日より労災保険加入が可能です。
※月の途中で加入されても保険料は1ヵ月分が必要になります。
　保険料の日割り制度はございません。
年 月 日
※但し、希望年月日に加入できない場合があります
希望給付基礎日額※ 円　→　給付基礎日額とは？
※年度途中での給付基礎日額の変更はできません。また1月〜3月に加入される方は翌年度（4月以降）の1年間も同額申込みの取り扱い決定とさせて頂きます。
特定業務に従事された事が
ある方はご記入ください
備考欄


上記確認書への同意※ 同意します


上記の通り貴協会一人親方特別加入団体に加入し、労働保険事務を委託します
上記誓約書への同意※ 同意します

お申込みメール到着後、保険料等のお振込のご案内を致しますが、
必ず当協会からご連絡を待ってお振込み下さい。
申込み内容の確認後のご入金の確認が出来ましたら、正式委託となります。
特別加入の効力は正式委託後、労働基準監督署に提出し、受理された翌日より発生します。





一人親方・中小事業主でも国の労災保険（特別加入）に手続き加入出来ます。